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2016保险理赔大数据出炉 看清几大拒赔原因
2022-11-29

日前,国内规模最大的互联网保险平台慧择网出炉首份基于第三方平台的《2016保险理赔大数据报告》。报告显示,在细分险种上,境内旅游保险、普通门诊保险、境外旅游保险、出国留学保险以及申根签证保险等排名出险率前五,而自住型家财险的出险率是最低的。从年龄层观察,25~29岁区间的被保人出险率最高,其次是18~24岁。

保险理赔大数据

梳理理赔人群整体画像,“男女有别”的特征最值得玩味,这区别不仅体现在生理特征、思维方式上,甚至在衣食住行上风险的发生率都有差异。数据显示,男性整体出险率(4.35‰)显著高于女性(2.86‰)。

尤其体现在境内外旅行保险中,男性的出险率是女性的2倍,其中较大的差异体现在旅行理赔案中,男性因医疗和意外赔付案件占比较高。慧择的风控分析师认为,这与男性的性格特征和出行习惯上有很大的关联,男性出游喜欢挑战、爱尝试新鲜事物,尤其是户外运动、长途自驾游、海岛旅游。他们出游真的是放开“全—身—心”投入去“玩”,而相反,女性则更多的是“享受”美景和购物的乐趣,更关注自身的安全。

不仅在旅行出险率上男性风险高于女性,在人身意外保险上,2016年男性的出险率也比女性高达3倍。2016年慧择网人身意外赔案中,男性客户占比高达75.54%,女性客户占比为24.46%。

女性体检和就医频率远高于男性

近年来重大疾病发病率日趋年轻化。慧择网理赔统计显示,31~50岁是重大疾病赔付集中的年龄段,占比超过六成。恶性肿瘤是重大疾病赔付的主要原因,约有八成的重大理赔是是因为罹患恶性肿瘤导致,紧跟其后的分别是急性心肌梗塞等心血管疾病和脑中风。

值得注意的是,女性相较于男性更重视身体健康,会定期规律体检,或就医频率远高于男性,伴随现代医疗水平的提高,女性一些较为早期的重疾更易被察觉并且出险,尤其集中在一线城市。慧择大数据显示,甲状腺癌的发病率近年明显上升,其中约有三成的恶性肿瘤赔付均是甲状腺癌导致,而25-40岁女性成了这个高发癌最青睐的对象。有分析指出,体内雌激素水平越高,越有助于甲状腺疾病的发生。女性到25岁-45岁时,雌激素水平处于一个高位,尤其是40岁左右女性为高发群体。再加上年轻女性情绪不稳定、精神压力大、晚育等情况,导致内分泌紊乱,更容易受到癌细胞的侵袭。

不过,从重疾理赔金额来看,55.56%的重疾案件理赔金额在5万元以下,理赔金额在15万以上的占比不到10%。根据卫计委《第五次国家卫生服务分析调查报告》,加上医疗费用年均增长率的推算数据,2016年末大病医疗平均支出约为166250元。这样说来,相比平均花费在十几万元、几十万元左右的疾病手术、治疗费,重疾保险理赔金额明显偏低。

看清几大拒赔原因

慧择网梳理了2016年理赔案件几大常见拒赔原因,“属于保单责任免除、既往病史出险、不属于保单列明责任、出险不在保单有效期内、出险事故原因无保障责任、就诊医院不符合条款规定的医院等级”等拒赔原因是消费者在理赔时应该注意避免踩到的“地雷”。

其中,“出险原因不属于保单责任”是消费者常常误认为“保险是忽悠人”的主要原因,必须提醒的是投保人在购买保险时需要了解产品保障什么样的事故,事故是否有特定条件的约束,避免出险事故和保障责任名称一致,但不符合事故的特定约束条件,最终无法赔付。比如,意外险看似简单,但理赔时保险公司的拒赔决定往往会让消费者觉得意外。意外险有界定的保障范围,“高风险运动、过劳猝死、手术意外、因病摔伤”等多种情况就属于免赔范围。

除了因为消费者是“小白”用户,代理人对保险合同条款缺乏正确的引导解读造成诟病,“理赔时效过长、理赔材料繁琐”也是经常被吐槽理赔难的两大痛点,但是随着互联网时代的到来,在线理赔正日益改变用户的服务体验。慧择网在2016年就上线了供用户全在线服务的“叮咚理赔”,不仅可以微信/网站在线报案,还有专业顾问24小时贴心指导,协助准备案件资料,随时随地响应。另外,线上所有带”叮咚闪赔”标签产品,只要资料齐全,三天内开启即赔服务,彻底免去繁杂的理赔流程,减少等待。